1. Mengabulkan permohonan pemohon untuk seluruhnya. 

2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk merubah atau memperbaikan Akta Kelahiran Nomor 477/KEP.255-HUK/2000 atas nama NOVI SUSANTI 

3. Memerintahkan kepada pegawai Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Tangerang untuk mencatat dalam buku register yang diperuntukan untuk itu dan selanjutnya memperbaiki/perubahan pada Akta Kelahiran Nomor 477/KEP.255-HUK/2000 atas nama NOVI SUSANTI pada bagian:  

TEMPAT LAHIR PEMOHON yakni dari TANGERANG, MENJADI LEBAK. 

       TANGGAL LAHIR ANAK PEMOHON yakni dari bulan DUA PULUH ENAM, 

MENJADI DUA PULUH LIMA.

NAMA ORANG TUA yakni dari SUTISNA, MENJADI SUTISNA SAURIN

                                            SIT NUR’AYUMI MENJADI AYUMI

4. Membebankan biaya permohonan ini sesuai ketentuan yang berlaku. 

Dengan ini mengajukan permohonn perubahan Tempat, Tanggal Lahir dan Nama Orang Tua pada akta kelahiran saya. Alasa permohonan saya adalah:

Kesalahan pada penulisan Tempat, Tanggal Lahir dan Nama Orang Tua, ketidaksesuaian dengan dokumen lain seperti KTP, Ijazah dan lainnya.

Sebagai bukti, terlampir bersama surat permohonan ini:

1. Fotocopy KTP pemohon

2. Fotocopy Akta Kelahiran pemohon

3. Fotocopy Ijazah pemohon

4. Fotocopy Kartu Keluarga

5. Dokumen pendukung lainnyayang relevan

Demikianlah permohonan ini kami buat dan atas perkenaan kami ucapkan terimakasih.